Цукровий діабет - основна причина розвитку діабетичної стопи

Цукровий діабет (diabetes mellitus) - це хронічне порушення вуглеводного обміну, яке набуло майже епідемічних масштабів у всьому світі.

Синдром діабетичної стопи займає провідне місце серед ускладнень, що виникають внаслідок цукрового діабету. За даними епідеміологічних досліджень, можна припустити, що близько 15% пацієнтів з цукровим діабетом в процесі свого захворювання страждають від уражень стоп різного ступеня тяжкості та особливостей, які дуже часто призводять до ампутації.

Основною передумовою виникнення уражень діабетичної стопи є наявність діабетичної (полі)нейропатії та/або порушень периферичного артеріального кровообігу. Хоча статистичні дослідження дещо відрізняються, можна припустити, що існує наступний розподіл:

• діабетична нейропатія є причиною приблизно у 45% випадків,
• ще в 45% етіологія змішана - нейропатія і порушення кровообігу,
• а в решті 10% причиною є ізольоване порушення периферичного кровообігу.

СИМПТОМИ ВАРІЮЮТЬСЯ ЗАЛЕЖНО ВІД ПРИЧИНИ ЗАХВОРЮВАННЯ

У діабетиків з периферичною нейропатією, на яку страждає до 90% хворих на діабет, серйозним проявом є зміна чутливості та сприйняття болю, тепла або холоду. Це проявляється втратою чутливості в ногах, в результаті чого пацієнт не відчуває болю при вже сформованих ураженнях шкіри. Нейропатичні виразки зазвичай безболісні і найчастіше виникають у місцях кісткових виступів. Периферична пульсація залишається відчутною, кінцівка тепла і рожева.

У пацієнтів з ішемічною хворобою нижніх кінцівок просвіт артерій, що зазнали оклюзії, звужується через відкладення мукополісахаридів в артеріальній стінці. Це проявляється сильним болем: спочатку під час ходьби, потім у спокої. Діабетичні виразки ішемічного походження дуже болючі і з'являються на носку, п'яті або краю стопи. У разі закупорки артерії виникає сильний біль, що сигналізує про нестачу кисню і поживних речовин у тканинах і м'язах. Ішемічна стопа також холодна, пурпурова і без пульсу, який промацується по периферії.

Факторами ризику розвитку синдрому діабетичної стопи є похилий вік, високий кров'яний тиск і куріння.

ВИНИКНЕННЯ НЕВРОПАТИЧНОГО УРАЖЕННЯ

Діабетична нейропатія, що характеризується наростаючою дегенерацією нейронів і прогресуючим пошкодженням нервової тканини, однаково вражає вегетативні, чутливі та рухові волокна.

З клінічної точки зору, ці типи пошкоджень призводять, окремо або разом, до характерних змін стопи у пацієнтів з діабетом:

• Пошкодження вегетативних волокон спричиняє зменшення виділення поту, атрофічну, суху та теплу шкіру.
• Порушення сенсорних функцій призводить до зниження відчуття болю і тепла або втрати больових відчуттів.
• Зниження активності рухових нейронів призводить до атрофії внутрішніх підошовних м'язів зі статичними змінами та порушенням регуляції рухової функції.

Це створює умови для розвитку нейропатичної виразки, при якій утворення мозоля на підошовній поверхні стопи є можливою ознакою майбутнього виразкоутворення. Причиною цього є те, що підвищене утворення затверділої шкіри (гіперкератоз), що призводить до утворення мозолястої тканини, є реакцією на підвищений тиск на підошовну поверхню (зона схильності - плесно-фалангові суглоби). Згодом мозольна тканина передає силу стискання на глибші шари тканин, розташовані під шкірою.

При цьому, внаслідок підвищеного тиску та сили розсічення, в гіперкератотично зміненій шкірі відбувається відшарування шкіри та підшкірної клітковини з утворенням тріщин, крововиливів та гематом, які в подальшому колонізуються бактеріями. В результаті розвивається інфікований дефект Malum perforans pedis.

ТИСК ВІД НЕЗРУЧНОГО ВЗУТТЯ

Утворення виразок може бути спровоковане й іншим типом травми. Це нефізіологічний тиск через незручне взуття, точки тиску, спричинені врослими нігтями, дрібні травми - від порізу гострими манікюрними ножицями або термічна травма, наприклад, від надмірно теплої ванночки для ніг.

До цього додається складність розпізнавання, викликана тим, що процеси розвитку виразки часто проходять майже непомітно для хворої людини, оскільки відчуття болю ослаблене. У діабетиків часто виникає небезпечна затримка в часі, оскільки через загальне ослаблення захисту від інфекції спочатку локалізована інфекція може швидко поширитися вглиб і загрожувати основним анатомічним структурам (сухожиллям, м'язам) і кісткам (бактеріальний остеїт). Запалення кістки також може призвести до повного руйнування скелета стопи. Наслідком є виникнення стопи Шарко або глибоке запалення тканин стопи (підошовна флегмона), що загрожує кровообігу пальців, а отже, розвивається ризик діабетичної гангрени.

Першими ознаками невропатичних розладів у стопах є сухість шкіри, відчуття печіння, тремтіння та біль у стані спокою, особливо вночі. Відчуття болю при травмі, однак, майже відсутнє.

ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

Лікування синдрому діабетичної стопи часто буває складним, і його успіх багато в чому залежить від того, наскільки рано воно розпочато. Метою лікування є зменшення кількості ампутацій, збереження функції кінцівок та підтримання якості життя пацієнтів з діабетом. Лікування є мультидисциплінарним завданням, і успіх можливий лише при застосуванні заходів широкого спектру. Основним заходом у лікуванні всіх діабетичних уражень є оптимальна регуляція діабету (нормоглікемія), що також є найкращим лікуванням нейропатії. Потім консервативне лікування зосереджується на поліпшенні центральної гемодинаміки (лікування серцевої або дихальної недостатності, регулювання артеріального тиску), емпатології та вазодинаміки, а також антикоагуляції.

РИЗИК ІНФІКУВАННЯ

Основною і центральною проблемою в лікуванні діабетичних виразок є надзвичайно високий ризик інфікування. Дуже мало ангіопатичних уражень не мають ознак інфекції, що їх оточує. Однак змішані форми нейропатичних та ангіопатичних виразок, а також суто нейропатичні виразки на ногах, в принципі, можуть вважатися інфікованими. Потенційна можливість поширення інфекції в підошву є особливо сприятливою. Тому при наявності ознак інфекції (набряк, еритема, патологічні виділення з рани, підвищення місцевої температури) необхідно розпочати адекватну антибіотикотерапію, спочатку емпіричну, потім відповідно до клінічної картини.

Можна сформулювати наступні терапевтичні принципи місцевого лікування нейропатичної виразки:

• повне усунення тиску на ділянку ураження (палиця/милиці, інвалідний візок, постільний режим)
• правильне загоєння рани з достатнім очищенням та обробкою вологою пов'язкою до повного закриття рани здоровим епітелієм;
• носіння відповідного ортопедичного взуття;
• спеціалізований догляд після завершення процедур, навчання пацієнта та профілактика рецидиву виразки.

Незважаючи на всі труднощі, невропатичне ураження завжди характеризується перспективою загоєння рани.

РЕГУЛЯРНІ ОГЛЯДИ КІНЦІВОК МОЖУТЬ ЗАПОБІГТИ АМПУТАЦІЇ

Доведено, що принаймні 75% діабетичних ампутацій нижніх кінцівок можна запобігти за допомогою відповідної профілактики. Тому пацієнти з групи ризику повинні регулярно спостерігати за станом своїх ніг, звертаючи увагу на будь-які зміни кольору шкіри, почервоніння, синці чи набряки.

Пацієнтам з групи ризику рекомендується захищати ноги відповідним зручним взуттям і ніколи не ходити босоніж. Важливо уникати впливу тепла (електричні подушки, гарячі ванни тощо) та ретельно витирати стопи і пальці ніг після миття. Також слід бути обережним при підстриганні нігтів, оскільки найменша травма може призвести до виразки. Пацієнту не можна палити.